SPRAWOZDANIE PODMIOTU PROWADZĄCEGO
DZIAŁALNOŚĆ W ZAKRESIE OPRÓŻNIANIA
ZBIORNIKÓW  BEZODPŁYWOWYCH
I TRANSPORTU NIECZYSTOŚCI CIEKŁYCH
ZA ….. KWARTAŁ …… ROK	ADRESAT1)	
I.	DANE PODMIOTU PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ W ZAKRESIE OPRÓŻNIANIA
ZBIORNIKÓW BEZODPŁYWOWYCH I TRANSPORTU NIECZYSTOŚCI CIEKŁYCH	
Nazwa podmiotu	
Numer decyzji w sprawie wydania zezwolenia na prowadzenie działalności2)	
Oznaczenie siedziby i adres podmiotu	
Województwo	Miejscowość	
Kod pocztowy	Ulica	Nr budynku	Nr lokalu	
II.	ILOŚĆ I RODZAJ NIECZYSTOŚCI CIEKŁYCH ODEBRANYCH Z OBSZARU GMINY	
Rodzaj
odebranych
z obszaru gminy
nieczystości
ciekłych3)	Ilość odebranych
z obszaru gminy
nieczystości
ciekłych4) [m3]	Ilość
przekazanych
nieczystości
ciekłych do stacji
zlewnej4) [m3]	Nazwa i adres stacji zlewnej, do której
zostały przekazane odebrane
nieczystości ciekłe	

				
Uwagi5)	

III.	LICZBA WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI, OD KTÓRYCH ZOSTAŁY ODEBRANE
NIECZYSTOŚCI CIEKŁE6)	
	
IV.	DANE OSOBY WYPEŁNIAJĄCEJ SPRAWOZDANIE	
Imię	Nazwisko	
Numer telefonu służbowego7)	Numer faksu
służbowego7)	E-mail służbowy7)	
Data sporządzenia sprawozdania	Podpis i pieczątka7) prowadzącego działalność w zakresie
opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu
nieczystości ciekłych8)	
Objaśnienia:
1)	Należy wpisać wójta, burmistrza lub prezydenta miasta właściwego ze względu na obszar prowadzenia
działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych.
2)	O ile nie jest zwolniony z obowiązku jej posiadania.
3)	Przez rodzaj odebranych nieczystości ciekłych rozumie się: ścieki bytowe, ścieki komunalne oraz ścieki
przemysłowe, zgodnie z art. 9 ust. 1 pkt 15–17 ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. – Prawo wodne (Dz. U.
z 2015 r. poz. 469, 1590, 1642 i 2295 oraz z 2016 r. poz. 352).
4)	Z dokładnością do jednego miejsca po przecinku.
5)	Należy umieścić wyjaśnienia, jeżeli występuje różnica między ilością nieczystości ciekłych odebranych
z obszaru gminy, a ilością tych nieczystości przekazanych do stacji zlewnych.
6)	Do sprawozdania należy dołączyć wykaz właścicieli nieruchomości, z którymi podmiot w okresie
sprawozdawczym zawarł umowy na opróżnianie zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości
ciekłych, a także wykaz właścicieli nieruchomości, z którymi umowy te uległy rozwiązaniu lub wygasły.
W wykazie zamieszcza się imię i nazwisko albo nazwę oraz adres właściciela nieruchomości, a także
adres nieruchomości.
7)	O ile posiada.
8)	Lub podpis osoby upoważnionej do występowania w imieniu prowadzącego działalność na podstawie
pełnomocnictwa