DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Dane osobowe :
1/ Imię i nazwisko : .....................................................................................................................
2/ Adres do korespondencji :......................................................................................................
3/ Telefon stacjonarny/ komórkowy : .......................................................................................
4/ e- mail :.......................................................              5/ Wiek : ...............................................
6/ Płeć : kobieta - .................... mężczyzna ......................... / wstawić   X
7/ Działalność w organizacji pozarządowej/grupie nieformalnej / niezrzeszona/y wymienić nazwę :
......................................................................................................................................................
8/ Jestem zainteresowana / zainteresowany udziałem w projekcie :  TAK / NIE 
9. Posiadam/ nie posiadam orzeczenie o niepełnosprawności:  TAK/ NIE
         Zapoznałam się/zapoznałem się ze wstępnymi zasadami uczestnictwa w projekcie „W starszym ciele zdrowszy duch” opracowanym przez Borneńskie Centrum Inicjatyw Społecznych „Universum”, akceptuję je i deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie.

.......................................................................            ...................................................................          / data /                                                                                    / czytelny podpis /

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby realizacji projektu: „W starszym ciele zdrowszy duch” dofinansowanego przez MP i PS w Warszawie w ramach Rządowego Programu na rzecz Aktywności Społecznej Osób Starszych na lata 20012-2013 - zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych           /Dz. U. Nr 133 poz.883 z 1997r. z późn. zm./                                                  

.......................................................................             ...................................................................                                                               / data /                                                                               / czytelny podpis